第一章 總  則

第一條 為推進醫療保障基金使用信用體系建設，規范醫療保障基金使用信用管理工作,維護參保人合法權益，保障醫療保障基金安全，促進醫療保障事業可持續發展，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于進一步完善失信約束制度構建誠信建設長效機制的指導意見》（國辦發〔2020〕49號）、《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》（國辦發〔2019〕35號）、《河南省社會信用條例》等規定，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 本省行政區域內醫療保障基金使用信用主體（以下簡稱“信用主體”）的信用檔案、信用承諾、信息歸集和信用評價、公開、獎懲、修復等管理活動，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱醫療保障基金使用信用管理，是指醫療保障行政部門依法依規，按照規定的指標、方法和程序，運用公共信用綜合評價結果和醫療保障領域信用信息，對信用主體進行動態評價，并依據評價結果確定其醫療保障基金使用信用等級（以下簡稱“信用等級”），實施信用監管、信用獎懲措施，以規范信用主體醫療保障基金使用行為的管理活動。

本辦法所稱醫療保障基金使用信用評價結果，是指通過信用評價所生成的信用報告、醫療保障基金使用信用分和信用等級等。

第四條 醫療保障基金使用信用管理應當遵循合法公正、公開透明、分級分類、動態調整、共建共享的原則，維護信用主體的合法權益，不得損害國家和社會公共利益，不涉及國家秘密、商業秘密和個人隱私。

第五條 省級醫療保障行政部門負責全省醫療保障基金使用信用體系建設及管理，建立省級醫療保障基金信用管理制度，建設省級醫療保障信用評價管理平臺，對信用主體信用信息的采集、評價、公開、應用、修復等進行監督管理，指導各地醫療保障行政部門開展醫療保障基金使用信用體系建設工作。

各省轄市和縣級醫療保障行政部門負責組織領導本行政區域內的醫療保障基金使用信用管理工作，負責本級醫療保障基金使用信用管理相關信息的采集、錄入和審核，負責系統維護、開展信用評價并根據評價結果實施獎懲措施。

各級醫療保障行政部門授權相應醫療保障經辦機構承擔醫療保障信用管理的具體工作，或者委托經國務院征信業監督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構（以下統稱“評價機構”）開展信用主體的信用評價工作。

第六條 本辦法所稱信用主體，是指具有完全民事行為能力的自然人、法人和非法人組織，在醫療保障基金使用中履行法定職責、法定義務或者約定義務的狀態，主要分為機構類和個人類。

（一）機構類信用主體

1.基本醫療保險定點醫療機構；

2.基本醫療保險定點零售藥店；

3.基本醫療保險參保單位；

4.承辦醫療保障經辦業務的第三方機構；

5其他參與醫療保障活動的機構。

（二）個人類信用主體

1.提供醫療保障服務的醫師、護士（師）、藥師等專業從業人員；

2.參保人員；

3.其他參與醫療保障活動的自然人。

第七條 信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規、規章、規范性文件等規定和服務協議約定，加強誠信自律，規范醫療保障參與行為。

信用主體應當按照本辦法及有關規定，向醫療保障部門及其委托的機構提供相應的數據和資料，配合開展信用管理工作。

第八條 省級醫療保障行政部門負責建立醫療保障信息化監管平臺，以數據和應用標準化為原則，圍繞信用管理的全流程，整合醫療保障領域各種信用信息資源，健全醫療保障信用信息數據庫，設立醫療保障信用領域所有信用主體的信用檔案、管理模塊，實現信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應用。

第九條 鼓勵各級醫療保障行業協會建立醫療保障信用管理和教育制度，組織各類信用主體簽署信用承諾書，開展信用知識培訓和誠信創建活動，培育信用文化。

第二章 信用檔案

第十條 縣級以上醫療保障部門建立各類信用主體信用檔案，機構類主體信用檔案以統一社會信用代碼作為標識，個人類信用信息采集以身份證號碼作為標識。醫療保障基金使用信用檔案由信用主體的基礎信息、守信信息和不良信息構成。

基礎信息：機構類信用主體在有關國家機關登記或者注冊事項，包括單位性質、法定名稱、法定代表人和統一社會信用代碼等基礎信息；人員類信用主體的姓名和居民身份證號碼、出入境證件號碼、執業注冊等基礎信息。

守信信息：縣級以上人民政府及其部門、法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程序認定的與誠信相關的表彰、獎勵等信息；舉報他人涉嫌欺詐騙保行為，經醫療保障部門查實的；主動守信承諾信息；法律、法規、規章等規定應當記入信用檔案的其他守信信息。

不良信息：信用主體違反醫療保障領域有關法律、法規、規章或服務協議，受到縣級以上醫療保障部門處罰；未在法定期限內申請行政復議或行政訴訟，或經行政復議、行政訴訟后最終維持原決定的行政處罰信息；拒不履行生效的醫療保障行政處罰或行政決定，被依法強制執行的；違反信用承諾的相關信息；經依法認定違反法律、法規規定的其他不良信息。

第十一條  信用主體的基礎信息、守信信息可由信用主體申報。信用信息提供方需對所提供信息的真實性、完整性、準確性和時效性負責，不得隱匿、虛構、篡改。信用主體配合醫療保障部門及其委托的機構做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改。

第十二條 信用主體的失信信息由各級醫療保障行政部門通過開展日常監督檢查、各類執法檢查和督查活動、以及群眾舉報、書面及網上投訴等調查，依據不良行為事實確定，對信用主體的失信信息進行系統錄入、審核、確認等程序，完成信用信息的歸集。

第十三條 按照“誰監管、誰負責，誰產生、誰負責”的原則，作出信用信息歸集的部門，對醫療保障信用主體信息的及時性、真實性、準確性和完整性負責。

第三章 信用承諾

第十四條 信用承諾指信用主體以規范形式對社會做出自律管理、誠信服務的公開承諾，并接受社會監督。

第十五條 鼓勵醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店在簽訂醫保定點服務協議時按照規定格式作出書面信用承諾。承諾內容包括依法依規使用醫?；鸬纫?、自愿接受社會監督、違背承諾自愿接受其他社會信用聯動管理等。

第十六條 信用承諾將納入信用檔案。信用主體對信用承諾內容的真實性負責，信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主體事中事后監管的重要依據。

第四章 信用信息歸集

第十七條 信用信息是指信用主體在醫?；鹗褂煤捅O管過程中所涉及的信用信息，可用于識別、分析、判斷信用主體信用狀況的信息。包括但不限于信用主體在執行醫保政策、履行醫保協議及其他社會活動中產生的信息。

第十八條 信用信息歸集是指醫療保障行政部門對信用主體的信用信息進行記錄、采集、管理等活動。信用信息歸集方式分為線上、線下兩種方式。

第十九條 省級醫療保障行政部門組織制定全省醫療保障信用信息采集目錄清單并定期更新，明確各類信用主體信用信息采集范圍、采集標準及采集方式。同時牽頭負責各主體省級線上平臺的信用信息歸集、維護、更新等工作，并對各市（縣、區）醫療保障行政部門在各主體信用信息歸集過程中進行監督指導。

第五章 信用評價

第二十條 省級醫療保障行政部門負責制定信用評價指標體系。信用評價指標及各級別對應的分數區域，根據政策變化等因素實行動態調整。

第二十一條 各省轄市醫療保障行政部門定期對本轄區內信用主體開展評價工作，評價周期為一年。雙定點醫療機構由簽訂協議的醫療保障行政部門分別評價。

第二十二條 信用評價采用“百分制”評分。根據評分情況，將信用主體劃分為A（分值≥90）、B（80≤分值<90）、C（70≤分值<80）、D（分值<70）四個等級。

第二十三條 醫療保障基金使用信用評價結果包含通過信用評價所生成的信用報告、醫療保障信用評分和信用等級等，評價結果無異議的，記入信用主體的信用檔案。

第六章 異議處理

第二十四條 信用主體具有下列情形的，可以提出異議。

（一）認為信用主體的信息與事實不符，存在記載錯誤或者遺漏的；

（二）對信用評價結果存在異議的；

（三）認為信用信息歸集涉及國家秘密、與申請人相關的商業秘密、其個人隱私或存在依法不應進行歸集的情形的；

（四）認為其不良行為信息被超期限使用的；

（五）違法失信行為已糾正，依法依規應當變更其信用信息的；

（六）其他法定應當變更信用信息情形的。

第二十五條  異議申請應向信用評價結果出具的醫療保障行政部門提出。

第二十六條 信用主體對公布的信用評價結果有異議的，應當在信用評價結果公布后15個工作日內書面提出申請（附件1），說明理由并提供相關證明材料，逾期未提出異議或未按要求提出異議的視為無異議。醫療保障行政部門在收到書面材料之日起15個工作日內完成處理，將處理結果書面告知信用主體（附件2），并根據處理結果及時調整信用評價結果。異議處理需要進行檢驗、檢測、檢疫、鑒定或者專家評審的，所需時間不計入異議申請辦理時間。

第七章 信息公開

第二十七條 各級醫療保障行政部門應當建立健全信用信息公開制度，及時公開信用主體的信用信息。

第二十八條 公開醫療保障基金使用信用主體信用信息不得危及國家安全、公共安全、經濟安全和社會穩定，不得泄露國家秘密，不得侵犯商業秘密和個人隱私。

第二十九條  以下信用評價信息由省轄市醫療保障部門統一發布。

（一）機構類信用主體的醫療保障信用評價結果；

（二）信用等級為差（等級為D的視為等級差）的信用主體名單；

第三十條  醫療保障基金使用信用主體的信用信息公開期限：

（一）基本信用信息長期公開；

（二）守信信息公開期限一般為1年；

（三）不良信息公開期限一般為6個月至1年，并不得低于相關行政處罰期限。

守信信息、不良信息的具體公開期限由歸集部門在上述公開期限內確定。

第三十一條  有關單位或個人應當依法使用信用信息，不得使用超過公開期限的不良信用信息。對信用主體進行失信聯合懲戒，法律、法規、規章另有規定的，從其規定。 

第三十二條  各省轄市醫療保障部門應當通過提供網站查詢方式為信用主體提供實時查詢服務，或根據信用主體的要求，為其提供信用信息的查詢服務。

第八章 結果應用

第三十三條  各級醫療保障行政部門根據定點醫療機構信用等級進行分級分類管理，將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。在“雙隨機、一公開”監管中引用信用評價結果，對于等級為A的信用主體，原則上抽查比例不高于原抽查比例的30%；對于等級為B的信用主體，原則上抽查比例為原抽查比例的50%；對于等級為C的信用主體，抽查比例保持不變；對于等級為D的信用主體，進行全覆蓋檢查。

第三十四條  對信用等級好（等級為A、B的視為守信）的信用主體，醫療保障部門可給予以下激勵：

（一）在各級醫療保障部門官方網站進行公示宣傳；

（二）對機構類信用主體，在日常監督檢查或抽查中減少檢查頻次，提高醫療保障基金預撥付額度等措施；

（三）對個人類信用主體，提供信用就醫、容缺受理服務等措施；

（四）法律、法規、規章等規定的其他激勵措施。

第三十五條  對信用等級差（等級為D的視為失信）的信用主體，醫療保障部門可給予以下懲戒：

（一）警示約談，要求限期整改；

（二）在醫療保障部門官方網站向社會公開機構類信用主體失信信息；

（三）將機構類失信信用主體列為重點監控和監督檢查對象，作為日常監督檢查或抽查的重點，增加檢查頻次；

（四）依托集中采購平臺向采購方提示風險信息；

（五）個人類信用主體中的醫務人員暫停醫保服務資格；

（六）法律、法規、規章等規定的其他懲戒措施。

 第三十六條 醫療保障部門應積極參與社會信用體系建設，加強與發展改革、大數據、衛生健康、人力資源社會保障、市場監管、稅務等部門的聯系，建立信用信息共建共享機制，推動醫療保障信用與其他社會信用聯動管理。

第九章 信用修復

第三十七條 信用修復是指失信行為主體在主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規定條件后，按照規定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。

第三十八條 失信的信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規、規章制度履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除，可向做出失信認定的醫療保障部門提出書面修復申請。

失信的信用主體應提供完整、真實、合法的書面信用修復申請材料，并承諾不再發生同類失信行為。法律、法規、規章另有規定的從其規定。

第三十九條 失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復：

（一）被認定為失信行為之日起，未滿6個月的；

（二）失信主體信用修復限期內，再發生同類失信行為的；

（三）依法依規暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。

第四十條 失信主體向做出信用評價的醫療保障部門提出書面信用修復申請并提交以下材料：

（一）信用修復申請表（附件3）和信用修復承諾書；

（二）違法違規行為糾正、整改情況的相關證明材料。

失信主體申請信用修復應當秉持誠實守信原則，如有提供虛假證明材料、信用承諾不實或者不履行承諾等弄虛作假行為，由醫療保障行政部門記入信用記錄，3年內取消其申請信用修復的資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十一條 醫療保障部門應當在受理信用主體信用修復申請后 15 個工作日內作出處理意見，情況復雜的可以延長，延長期限最多不超過 15 個工作日。對于符合信用修復條件的予以修復，并在官方網站進行公示，公示期限為5 個工作日。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知（附件4）。公示期滿無異議的，按程序信用修復，書面告知（附件5），并停止公示其失信記錄，報送同級信用管理部門。

第十章 監督管理

第四十二條 醫療保障部門、評價機構及其工作人員，應當依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權益的相關責任人，按照有關規定給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十一章  附  則

第四十三條 本辦法由河南省醫療保障局負責解釋。

第四十四條 本辦法自2023年1月1日起施行。